Дорогие друзья, поля, отмеченные * обязательны для заполнения

Ваше имя*

Ваш сотовый телефон*

Ваш e-mail*

Страничка в Instagram

Возраст*

Вес*

Рост*

Хронические заболевания (если имеются)

График работы*

Заполняя настоящую форму, в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я подтверждаю свое согласие на обработку вносимых в форму моих персональных данных, лицом оказывающим услуги на основании данной формы (далее Оператор – ГБУЗ КО «Новокузнецкий центр медицинской профилактики»).

Проверка достоверности : captcha

Введите четыре английских символа, которые Вы видите на картинке сверху: