Анкета здоровья и здорового образа жизни — Новокузнецкий центр общественного здоровья и медицинской профилактики

В нашей Кемеровской области запланированы мероприятия по укреплению здоровья и профилактике заболеваний. Вы можете помочь в выявлении потребностей в вопросах здоровья и здорового образа жизни. Просим Вас ответить на вопросы, выделив выбранный вариант ответа.

Ваше имя (обязательно)

Ваш e-mail (обязательно)

1. Пол

2. Ваш возраст:

3. Каков наивысший уровень полученного Вами образования?

4. Каково Ваше семейное положение?

5. Укажите Ваш рост (в сантиметрах)
Укажите Ваш вес (в килограммах)

6. Курите ли Вы в настоящее время какие-либо табачные изделия (сигареты, сигары, кальян, вейпы и др.)?

7. В каком, приблизительно, возрасте Вы впервые попробовали курить?
0 - не пробовал

8. Как долго Вы курите (сигареты, сигары, кальян, вейпы и др.)?
0 - не пробовал

9. Если курите, то, как часто в течении дня?

10. Что Вы предпочитаете (чаще) курить?

11. В настоящее время как часто Вы курите электронные сигареты (или вейпы, кальяны)?

12. Пытались ли Вы в течение последних 12 месяцев бросить курить?

13. В течение прошедших 30 дней курил ли кто-нибудь в помещении, где вы живете или, где вы работаете?

14. Как часто вы употребляете напитки с содержанием алкоголя?

15. Как часто Вы выпиваете за один раз (например, за вечер) 200 г. крепких спиртных напитков, или 0,5 л вина или пива 1,5 л пива?

16. В течение последних 12 месяцев как часто Вы оказывались в ситуации, когда Вы начали принимать алкоголь и не могли остановиться?

17. Сколько дней в типичную неделю Вы обычно потребляете фрукты? Количество дней
0 - Не знаю

18. Сколько порций (1 порция – 2 шт.) фруктов Вы потребляете за один из таких дней? Количество порций
0 - Не знаю

19. Сколько дней в типичную неделю Вы обычно потребляете овощи? Количество дней
0 - Не знаю

20. Сколько порций (1 порция – 3 шт.) овощей Вы потребляете за один из таких дней? Количество порций
0 - Не знаю

21. Как часто Вы добавляете соль или соленый соус (например, соевый соус) в пищу непосредственно перед тем, как ее съесть или во время еды?

22. Как Вы думаете, может ли повышенное потребление Вами соли быть причиной проблем со здоровьем?

23. Как часто вы едите сладкое или мучное (булочки, шоколад, конфеты, торты и т. п.)?

24. Влияет ли сладкое на Ваше настроение?

25. Какой вид растительных или животных жиров чаще всего используется для приготовления пищи в Вашей семье? (выберите только один ответ)

26. Как часто Вы едите рыбу?

27. Требует ли Ваша работа высокоинтенсивной деятельности, при которой значительно учащается дыхание или пульс [например, поднятие тяжелых грузов, бег или строительные работы и т.п.] и которая длится непрерывно, по меньшей мере, 10 минут?

28. Сколько дней в типичную неделю Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом высокоинтенсивного характера?
Количество дней
0 - не занимаюсь

29. Сколько времени в один из таких дней Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом высокоинтенсивного характера?
Часов
Минут

30. Сколько дней в типичную неделю Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом среднеинтенсивного характера [например, быстрая ходьба или поднятие небольших грузов]? Количество дней
31. Сколько времени в один из таких дней Вы обычно занимаетесь спортом, физическими упражнениями или активным досугом среднеинтенсивного характера?
Часов
Минут
32. Какими видами физической активности Вы занимаетесь? (можно отметить несколько вариантов)

33. Повышенное артериальное давление у Вас бывает:

34. Знаете ли Вы уровень холестерина в Вашей крови?

35. Знаете ли Вы уровень сахара в Вашей крови?

36. Какие мероприятий представляют для Вас интерес? (можно выбрать несколько вариантов ответа):

37. Испытываете ли Вы сильные психоэмоциональные нагрузки (стрессы) в семье?

38. Испытываете ли Вы сильные психоэмоциональные нагрузки (стрессы) на работе?

39. Что помогает Вам справляться со стрессом?

40. В каких случаях Вы обращаетесь за медицинской помощью?

41. Сколько раз за последние 12 месяцев Вы обращались за медицинской помощью к нижеперечисленным специалистам (указать количество визитов)?
41.1. участковый врач/терапевт –
41.2. кардиолог –
41.3. онколог –
41.4. гинеколог –
41.5. уролог -
41.6. эндокринолог -
41.7. нарколог/психиатр -
41.8. другое -